Wniosek o zasiłek
I.	Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
II.	Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny
1.	Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego
w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)
2.	Dane wnioskodawcy:
1)	imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
2)	data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................
3)	miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4)	adres zameldowania: .....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
5)	numer PESEL1): .............................................................................................................................................
6)	adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ...............................................................
........................................................................................................................................................................
7)	nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ..................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3.	Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione
pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2)
(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób
prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)
1)	imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................
numer PESEL1): ............................................................................................................................................
_____________
1)	W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwier-
dzającego tożsamość.
2)	Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych
kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

2)	imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................
numer PESEL1): .............................................................................................................................................
3)	imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................
numer PESEL1): ............................................................................................................................................
4.	Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane
posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”):
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
III.	Oświadczenie wnioskodawcy:
1.	Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3):
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2.	Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub
uszkodzone w wyniku powodzi:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3.	Data powstania szkody/szkód ............................................................................................................................
4.	Zgoda na weryfikację danych:
Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się
do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub
nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.
5.	Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym:
Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych
oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1–3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
_____________
3)	Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informa-
cji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

6.	Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy:
Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5
ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków
powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony
w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem
skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1–3
wniosku.
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, kto składa fałszywe
oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
..................................................................		.......................................................................	
(miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń)		(podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie)	
		
	...........................................................................................................	
	(data i podpis osoby przyjmującej wniosek - wypełnia pracownik organu gminy)